SOLICITUD PARA INSCRIBIRSE AL PROGRAMA DE NECESIDADES ESPECIALES
Administración de Emergencia del Condado Lee, a la atención de Debbie Quimby, P.O. Box 398, Fort Myers, FL 33902-0398
Para información llame al: (239) 533-3640 / FAX # (239) 477-3636

No se procesarán solicitudes una vez que el Condado Lee se encuentre a cinco diás del paso del huracán.

SOLICITANTE DE NECESIDADES ESPECIALES
Ud debe completar una solicitud cada año

Apellido:

Nombre:

Fecha de Nacimiento:

Idioma principal:

Estatura:

ft.  in.

Peso:

lbs.




    

House Number:

Dirección: Calle/Unidad:

Ciudad:

Código Postal:

Dirección de correo:

Subdivisión:

Teléfono de Residencia:

Celular/ Otro Teléfono:


Nombre del (de la) asistente enfermero(a):

Teléfono:

Otro teléfono de emergencia:

Relación:

Número Tel.:

Nombre de su médico de cabecera:

Número de médico:


Refugio y Necesidades de Transporte - Por favor eliga solamente una opción

Tengo Transporte Para: Necesito Transporte Para:

Tipo de Transporte que Necesita
Preocupaciones de Salud Personal





Usted debe tener una persona que le asista.


Nivel de cuidado recomendado - marque todas las que se aplican
El médico encargado del Departamento de Salud revisará estas anotaciones y asignará el refugio apropiado de acuerdo a sus necesidades.

Las siguientes condiciones califica para refugio necesidades especiales:
Cuidado Hospitalario debio a las Siguientes Condiciones::
Su médico debe enviar una autorizacion por escrito antes de usted buscar estancia en un Hospital

NOTA PARA EL MÉDICO:
Incluya en esta solicitud una copia de su carta/escrito (además de este formulario) con fechada del año en curso, manifestando que el paciente debe ser evacuado a un hospital en caso de huracán. El paciente debe llevar el original al refugio cuando sea evacuado.

Hospital sugerido/preferido:


Movilidad/Equipo Especial:
 


Información médica adicional:

NOTA SOBRE MEDICACIÓN: ¡En caso de ser evacuado(a), es importante que usted traiga consigo un suministro de por lo menos una o dos semanas (preferiblemente de un mes) de todos sus medicamentos, en sus envases originales!

Los archivos relacionados con la inscripción de ciudadanos con necesidades especiales están exentos de la provisión de S.119.07(1), Estado de Florida.

Administración de Emergencia del Condado Lee, a la atención de Debbie Quimby, P.O. Box 398, Fort Myers, FL 33902-0398

Para información llame al: (239) 533-3640 / FAX # (239) 477-3636

Según mi entender, la información aquí contenida es genuina y exacta. He leído la hoja de información que acompaña esta solicitud y entiendo que hay limitaciones en los servicios y niveles de cuidado disponibles.

Entiendo que el Refugio de Cuidados Especiales sólo estará abierto mientras dure la emergencia. Necesito planear de antemano los arreglos para una vivienda alternativa en caso de que mi casa sea destruida o en caso de que no pueda regresar a mi casa durante un largo período de tiempo.

Entiendo que puedo ser o no puedo ser asignado a un Refugio de Cuidados Especiales, de acuerdo a la información que yo haya proporcionado, al espacio disponible en esas instalaciones y a las exigencias que deben ser satisfechas para los residentes del refugio.

También entiendo que soy responsable de los costos del hospital, cuidados médicos y/o transporte médico.

Por la presente concedo permiso a los proveedores médicos, a las agencias de transporte y a otros, para que proporcionen el cuidado que corresponda a mis necesidades, y para que revelen cualquier información necesaria a fin de lograr ese propósito. Yo concedo permiso a las agencias encargadas de emergencia respuesta, en caso de emergencia, para entrar a mi residencia con el objeto de búsqueda y rescate de emergencia y atender a mis necesidades, y autorizo la liberación de la información necesaria para realizar estos servicios.

Por la presente concedo permiso a los proveedores médicos, a las agencias de transporte y a otros, para que proporcionen el cuidado que corresponda a mis necesidades, y para que revelen cualquier información necesaria a fin de lograr ese propósito. Yo concedo permiso a las agencias encargadas de emergencia respuesta, en caso de emergencia, para entrar a mi residencia con el objeto de búsqueda y rescate de emergencia y atender a mis necesidades, y autorizo la liberación de la información necesaria para realizar estos servicios.

Mi presentación de este formulario indica que he leído y entendido las instrucciones anteriores y estoy de acuerdo en acatar las políticas de la Programa de Necesidades Especiales.

Imprimir el nombre del cliente:

Fecha:

Si utiliza los servicios de un Facilitador de la Salud en el hogar, Enfermera Registrada, o equipo medico favor facilitar informacion del contactor adjunta.

Compañía:

Nombre a Contacto:

Teléfono a Contacto: